DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ART. 46 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)
					SEPARAZIONE PERSONALE 
					CESSAZIONE EFFETTI CIVILI DEL MATRIMONIO RELIGIOSO
					SCIOGLIMENTO DEL MATRIMONIO
					MODIFICA CONDIZIONI SEPARAZIONE / DIVORZIO
(ART. 12 del D.L. 12/09/2014 n° 132,  convertito in L. 10/11/2014  n° 162  - Legge 6/5/2015 n. 55)

L’accordo non potrà contenere patti di trasferimento di natura patrimoniale assegnazione della casa coniugale ecc. In queste ipotesi infatti non è possibile rivolgersi direttamente all'Ufficiale della Stato Civile.
In caso di divorzio o di modificazione delle condizioni di separazione e divorzio, i coniugi dovranno consegnare rispettivamente una copia autentica della sentenza di separazione giudiziale o del verbale di separazione consensuale con relativo provvedimento di omologazione del tribunale, ovvero una copia autentica della sentenza di divorzio. Non è possibile ricorrere all'autocertificazione della separazione o del divorzio, trattandosi di atti emessi dall’Autorità giudiziaria nello svolgimento di funzioni giurisdizionali.

 Che NON sarà assistito/a da Avvocato  
 Che  SARA’ assistito/a da Avvocato : Cognome e Nome __________________________________________________
    Nato/a in ___________________________________il ___________________________________________________
    Studio Legale  Indirizzo:  _______________________________Comune ___________________________CAP_____
    Telefono___________________________e-mail ___________________________PEC_________________________

 Che NON sarà assistito/a da Interprete
 Che  SARA’ assistito/a da  Interprete: Cognome e Nome ________________________________________________
    Nato/a in ___________________________________il __________________________________________________
    Residente Indirizzo:  ____________________________________Comune __________________________CAP_____
    Telefono_________________________e-mail _____________________________PEC_________________________

Il/ iI  Il/La sottoscritto/a, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000
n.	n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso D.P.R. per 
o.	il caso  di  dichiarazioni mendaci	
                                                          DICHIARA  LE PROPRIE GENERALITA’:	
Cognome		Nome		
Comune di nascita: 		Data di nascita:		
 Comune di  residenza 		
	Indirizzo: 		N.		Int.		
	Tel:		Fax		E-mail: 		
  Cittadinanza 		
                                                        I  DATI  DEL  PROPRIO  MATRIMONIO:	
Coniuge:
Cognome		Nome		
Comune di nascita: 		Data di nascita:		
 Comune di  residenza 		
	Indirizzo: 		N.		Int.		
  Cittadinanza 		

Matrimonio:	
Luogo di celebrazione		Data di celebrazione____________________________		
Iscritto nel Comune di ________________________ __________________________________________	trascritto nel Comune di:	

    che non concorderà con il coniuge menzionato alcun patto di trasferimento patrimoniale

  di stabilire/non stabilire l’assegno di mantenimento in € ___________ da erogare con le seguenti modalità: ______________________________________________________________________________

 	  di non essere genitore di  figli minori, figli maggiorenni economicamente non autosufficienti o incapaci o portatori di handicap grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 5 febbraio 1992 n. 104.
 	  di essere genitore dei seguenti figli maggiorenni capaci, economicamente  autosufficienti e non  portatori di handicap  di cui all’art. 3, comma 3,  della  Legge 5/02/1992 n° 104:

        …………………………………………………………………………………………………….…………….
					(nome  e cognome luogo - data di nascita –  indirizzo di residenza )
        ………………………………………………………………………………………………………………….
					(nome  e cognome luogo - data di nascita – indirizzo di residenza)
  	
  	di essere separato/a  dal/la  suddetto/a  coniuge da almeno 3 anni (in caso di divorzio):
	di  essere /  non essere parti in giudizio pendente per la separazione personale tra i soprascritti (in caso affermativo, indicare l’autorità giudiziaria Tribunale di  ______________________________________);

DICHIARA INOLTRE

a) di essere in accordo con il/la suddetto/a coniuge per quanto riguarda le condizioni della 	separazione/divorzio  che si intende concludere;
b)  di essere a conoscenza che il procedimento di separazione consensuale o di divorzio verrà perfezionato in due fasi: 
	1) accordo: previo versamento nelle casse comunali della somma di € 16,00 tramite bonifico bancario intestato alla  Tesoreria  del Comune di Sommariva del Bosco (CN) – Banca di Credito di CHERASCO - Via Cavour 14 - coordinate bancarie: IBAN IT95 G08487 46870 00009080800500, i coniugi si presenteranno - su appuntamento - personalmente e congiuntamente davanti all’ufficiale di Stato Civile del Comune di Sommariva del Bosco, con l’assistenza facoltativa di un avvocato, per rendere la dichiarazione che essi vogliono separarsi o far cessare gli effetti civili del matrimonio o ottenerne lo scioglimento, secondo le condizioni tra di essi concordate, o modificare le condizioni di separazione o divorzio; per la conferma dell’accordo l’ufficiale di stato civile fisserà un secondo appuntamento non prima di 30 gg. dalla data di ricezione dell’accordo.
	2) conferma: alla data fissata dall’ufficiale di stato civile, i coniugi si presenteranno congiuntamente e personalmente per la conferma dell’accordo davanti all’ufficiale di stato civile che provvederà alle dovute annotazioni e iscrizioni. 
Una volta sottoscritta la conferma, dalla data del primo accordo afferente la separazione consensuale, lo scioglimento o la cessazione degli effetti civili del matrimonio potrà essere definito trascorsi sei mesi.
La mancata comparizione equivale a mancata conferma dell’accordo.

lì   ______________________							Firma del  richiedente
_____________________________________________

Allega: 
□	Dichiarazione Sostitutiva di Stato di Famiglia  
□	fotocopia Documento d’identità dichiarante
□	fotocopia Documento d’identità dei figli maggiorenni economicamente autosufficenti
□	fotocopia Documento d’identità Avvocato / Interprete
□	Copia  autentica del provvedimento avviato con  il Tribunale 
□	Dichiarazione sostitutiva figlio maggiorenne economicamente autosufficente 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento dell’accordo suddetto e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.	

Ufficio Comunale di riferimento Servizi  Demografici tel. 0172/566223-224   Fax 0172/54002
Email : demografici@comune.sommarivadelbosco.cn.it/      PEC: statocivile@pec.sommarivabosco.it